Les dossiers de Pacs* peuvent être retirés à l’accueil de la Mairie avec la liste des pièces à fournir.

* le formulaire de déclaration conjointe d’un pacte civil de solidarité (Pacs) et attestations sur l’honneur de non-parenté, non-alliance et résidence commune ou le formulaire de convention-type de Pacs

Formulaire

Prescription médicale de transport (Formulaire 11574*06)

Vérifié le 11 octobre 2022 – Direction de l’information légale et administrative (Premier ministre)

Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d’information n°50742#06.

Accéder au formulaire  

Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

• Remboursement des frais de transports par l’assurance maladie

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