Ramener le formulaire complété à l’accueil de la mairie avec la copie intégrale de l’acte de naissance (datant de moins de 3 mois à la date de la demande pour une personne née en France et de moins de 6 mois pour une personne française née à l’étranger) avec la photocopie de la pièce d’identité et le justificatif de domicile. Pour tout renseignement, contactez le 05 58 78 40 02.
Formulaire
Déclaration de maladie professionnelle – Fonction publique (Formulaire)
Vérifié le 31 mars 2022 – Direction de l’information légale et administrative (Premier ministre)
Formulaire de déclaration de maladie professionnelle destiné au fonctionnaire titulaire ou stagiaire à transmettre à votre DRH dans les 2 ans suivant :
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La date de la 1
re constatation médicale de votre maladie - Ou la date à laquelle vous avez été informé par un certificat médical du lien possible entre votre maladie et votre activité professionnelle
- Ou, en cas de modifications des tableaux de maladies professionnelles, alors que vous êtes déjà atteint d’une maladie correspondant à ces tableaux, de la date d’entrée en vigueur de ces modifications.
Ce formulaire dit être accompagné d’un certificat médical indiquant la nature et le siège de la maladie et, s’il y a lieu, la durée de l’incapacité de travail en découlant.
Si la maladie entraîne un arrêt de travail, vous devez transmettre cet arrêt de travail dans les 48 heures suivant son établissement.