Ramener le formulaire complété à l’accueil de la mairie avec la copie intégrale de l’acte de naissance (datant de moins de 3 mois à la date de la demande pour une personne née en France et de moins de 6 mois pour une personne française née à l’étranger) avec la photocopie de la pièce d’identité et le justificatif de domicile. Pour tout renseignement, contactez le 05 58 78 40 02.

Formulaire

Demander l’ouverture des droits à l’assurance maladie (Formulaire 15763*02)

Vérifié le 13 janvier 2020 – Direction de l’information légale et administrative (Premier ministre)

Permet de demander l’ouverture de ses droits à l’assurance maladie.

Le formulaire contient une notice explicative.

Accéder au formulaire  

Ministère chargé de la santé

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

• Qu’est-ce que la protection universelle maladie (Puma) ?
• Quelle assurance maladie à votre retour après avoir travaillé comme expatrié ?
• Rattachement d’un enfant en qualité d’ayant droit d’un assuré social
• Sécurité sociale d’un étudiant

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