Ramener le formulaire complété à l’accueil de la mairie avec la copie intégrale de l’acte de naissance (datant de moins de 3 mois à la date de la demande pour une personne née en France et de moins de 6 mois pour une personne française née à l’étranger) avec la photocopie de la pièce d’identité et le justificatif de domicile. Pour tout renseignement, contactez le 05 58 78 40 02.
Formulaire
Prise en charge administrative de cure thermale et facturation (Formulaire 11140*04)
Vérifié le 15 avril 2020 – Direction de l’information légale et administrative (Premier ministre)
Modèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour votre démarche, l’organisme d’assurance maladie vous adressera un document pré-identifié.
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
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