Ramener le formulaire complété à l’accueil de la mairie avec la copie intégrale de l’acte de naissance (datant de moins de 3 mois à la date de la demande pour une personne née en France et de moins de 6 mois pour une personne française née à l’étranger) avec la photocopie de la pièce d’identité et le justificatif de domicile. Pour tout renseignement, contactez le 05 58 78 40 02.

Formulaire

Soins reçus à l’étranger – Déclaration à compléter par l’assuré (Formulaire 12267*06)

Vérifié le 11 mars 2022 – Direction de l’information légale et administrative (Premier ministre)

Permet de soumettre votre demande de remboursement (avec justificatifs) à votre caisse si vous avez reçu des soins lors d’un séjour à l’étranger.

Accéder au formulaire  

Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

• À quoi sert la carte européenne d’assurance maladie (CEAM) ?
• Assurance maladie d’un Français vivant à l’étranger
• Covid-19 : quelles règles de prise en charge ?
• Remboursement des soins à l’étranger (vacances ou court séjour)

© Direction de l’information légale et administrative